各乡镇人民政府、各街道办事处、区辖各定点医疗机构：

经区人民政府研究同意，现将《大祥区城乡居民医疗保险基本医疗实施细则》印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。

 

 

 

                                                             2017年5月26 日

 

 

 

 

 

 

 

 

中共邵阳市大祥区政府办公室             2017年6月3日印发

大祥区城乡居民医疗保险基本医疗实施细则

 

为保障全区广大参保居民基本医疗保险权益，确保城乡居民基本医疗保险制度平稳运行，《邵阳市人民政府关于印发< 邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（市政发〔2017〕3号）和《关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（邵人社发〔2017〕35号）等有关文件精神，结合我区实际，特就做好2017年城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）工作通知如下：

一、基金分配

2017年，城乡居民医疗保险人平基金总额提高到600元/人，其中各级财政补助450元/人，参保居民个人缴费150元/人。按照“量入为出，总量平衡、略有结余”的原则分配基金，结合上年度城乡居民医保基金实际运行情况，按照住院统筹基金占当年筹集资金总额75%、门诊占15%、大病保险占5%、市级风险调剂金及其他占5%的比例进行分配。

二、住院报销

1、省级定点医疗机构住院起付线和政策范围内费用报销比例，按省定标准执行（见附件1）。个别特殊情况回当地报销的按信息共享原则执行省定标准报销。

2、市级定点医疗机构住院起付线按市定标准执行（见附件2）。政策范围内住院费用报销比例统一为60%。

3、区级定点医疗机构住院起付线400元，政策范围内住院费用报销比例（以下简称报销比例）75%；社区卫生服务中心起付线200元，报销比例90%；卫生院起付线200元，报销比例90%。

    4、外地住院省级定点医疗机构起付线为2300元/次、市级及市级以下定点医疗机构起付线为1800元/次，报销比例统一为50%。

5、年度内参保居民在省内同级定点医疗机构多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

6、根据湖南省残疾人联合会、卫生厅、民政厅等6部门联合下发的湘残联字〔2013〕47号《关于印发湖南省脑瘫儿童抢救性康复救助项目实施方案的通知》要求，对已参合的0--7岁儿童脑瘫抢救性康复救助项目纳入城乡居民医保补偿范围，实行定额报销，已列入该项目的患者定额标准为70元∕人∕天（每年限一期，每期不超过100天）。定点救助机构为省定的湘雅博爱康复医院和邵阳市第一人民医院，严格执行省定的康复救助临床路径服务项目标准。国家规定的残疾人康复项目、脑血管意外后遗症纳入城乡居民医保住院补偿范围，日均费用不超过200元/天，年度住院时间不超过三个月。

7、其他特殊情形相关规定

（1）儿童先心病、白血病等24种重大疾病救治暂统一按原省卫生计生委、省民政厅、省财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发〔2015〕2号）规定执行，实行单病种定额包干结算付费，规范临床路径管理，按照城乡居民医保基金与民政医疗救助资金、参保居民部分自付的方式结算定额包干费用。血液透析按80%比例补偿，药品等其他有关必需费用按50%比例补偿，年度最高限额5000元；家庭或门诊腹膜透析患者，透析液（包括碘伏帽）按80%比例补偿（各市级医院和定点药店购买透析液均纳入报销范围），药品等其他有关必需费用可按50%比例补偿，年度最高限额4000元；组织器官移植患者术后的抗排异治疗药费两年内年度最高限额35000元，两年后年度最高限额25000元，按60%比例报销；血友病急性出血期门诊用药按70%补偿，重型患者年度最高限报10000元，中型患者年度最高限报5000元。

    （2）急性阑尾炎、胆囊结石等病种，暂统一按照原新农合确定的单病种限额包干标准报销（见附件3）。

（3）对符合计划生育政策规定的参保居民生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助1300元、剖宫产最高补助1600元，按单病种包干管理。病理性产科住院医疗费用按普通疾病住院标准报销。

（4）因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医住院时，应选择当地城乡居民医保定点医疗机构就诊，并于住院之日起3个工作日内报参保地城乡居民医保经办机构同意备案后，其发生的政策范围内住院医疗费用，按省内同级别定点医疗机构相关标准予以报销。不按规定报备的，按照省外住院标准报销。

（5）分级诊疗制度实施后，未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的，住院基本医疗费用报销比例相应降低15个百分点。

（6）在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

（7）对因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，政策范围内医疗费用按普通住院报销。危急重症患者在非定点医疗机构抢救治疗或未及时办理转诊手续的，在规定期限内报参保地城乡居民医保经办机构同意备案的，可按照普通住院报销。

（8）意外伤害委托商业保险公司经办。机动车事故外伤不纳入城乡居民医疗保险补偿范围，其它无责任方意外伤害参照同级医院普通住院报销比例报销，与意外伤害经办保险公司签订即时结付协议的医院限额补偿10000元，未签订即时结付协议的医院限额补偿7000元，75岁以上无责任方意外伤害按普通住院补偿。

（9）参保居民跨年度住院的，以出院时间为准，享受当年医疗保险待遇。未按规定办理续保手续的，次年度发生的医疗费用不予报销。

（10）参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；依照有关法律规定应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外（含港、澳、台地区）就医的；不能提供发票报账联原件的；国家和我省规定不予支付的其他情形。

三、门诊报销

1、门诊统筹。普通门诊限在乡（街道）、村两级定点医药机构实施。社区卫生服务中心、乡镇卫生院每日诊疗费用按50%比例补助，全年最高补助350元/人；村卫生室每日诊疗费用按50%比例补助，每日最高补助25元/人，全年最高补助150元/人。

2、门诊慢性病。经区城乡居民医疗保险管理中心审批，确定为门诊慢性病的参保患者，在门诊慢性病补偿定点医疗机构发生的治疗、用药和检查费用，由定点医疗机构直接补偿，补偿比例为80%。一、二类病种补助限额为2000元/年；三类病种补助限额为2500元/年；再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫、各种恶性肿瘤门诊放化疗补助限额为4000元/年。门诊慢性疾病补偿限在城乡居民医疗保险门诊慢性病定点医疗机构实施。门诊慢性病用药限于湖南省公立医院统一招标药品，门诊慢性病病种范围和申报流程（见附件4）。

3、“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）筛查由大祥区妇幼保健计划生育服务中心负责宣传、组织实施和技术服务，具体实施按照大政办发[2016]88号文件执行。

四、年度支付限额

年度内城乡居民基本医疗保险（不含大病保险）累计最高支付限额统一为15万元。

五、大病保险

1、2017年按人平筹资总额的5%标准提取城乡居民大病保险市级统筹基金，严格执行邵阳市医改办《邵阳市城乡居民大病保险实施细则》（邵医改办发[2016]1号文件。年度内合规医疗费用累计超过大病保险起付线12000元以上费用部分，按分段比例累计进行补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，大病保险年度实际补偿金额不超过20万元。

2、继续将省定16种大病保险特殊药品纳入支付范围，严格特殊药品品名、规格、厂家、价格、适应症及无偿供药等管理和使用规定，确保专药专治。

六、特殊困难人员医保报销

1、经民政等部门审定发证并已参加城乡居民医保的特困供养人员，因病住院首诊应选择户籍所在地的的乡镇卫生院或社区卫生服务中心就近就医，确因病情需要转诊的，须按有关规定办理转诊手续，原则上应选择区级公立定点医疗机构住院。特困供养人员在区、乡级定点医疗机构住院的，政策范围内基本医疗费用按规定报销后的自负费用，由民政医疗救助资金统筹解决；在区级（不含区级）以上定点医疗机构或区域外住院的，按各区民政部门现有医疗救助政策规定执行。

2、提高建档立卡的贫困人口保障待遇，门诊统筹要覆盖所有贫困地区，参保的贫困人口因病在定点医疗机构住院发生的政策范围内基本医疗费用报销比例提高10%。社会保障兜底脱贫对象大病保险起付线降低50%，年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用部分，在分段补偿比例的基础上上浮15%。大病保险上浮的支出费用，在社会保障兜底扶贫专项配套资金中按照实际支出费用，与承办的保险公司按年度结算。

3、五保户区级定点医疗机构住院基本医疗费用城乡居民医疗保险报销80%，区民政局补偿20%。

七、规范基本医疗保险目录

1、按照《湖南省人力资源和社会保障厅关于统一城乡基本医疗保险药品目录的通知》（湘人社发〔2016〕83号）等有关文件要求，执行全省统一的医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。乡村两级继续执行国家基本药物制度，根据医改相关政策和乡镇卫生院服务能力，合理控制乡镇卫生院药品品种和诊疗项目报销范围。

2、城乡居民医保限制报销项目暂按照湘卫合管发〔2015〕6号相关规定执行。

八、其它补偿政策

1、动物咬伤注射狂犬疫苗补偿100元/例，注射血清的合计补偿300元/例。

2、重度子宫颈糜烂门诊利普刀治疗限报650元/人。

3、本年度住院和门诊补偿截止日期为下一年度3月31日，逾期不予办理。

4、在市外定点医疗机构就诊，住院费用超过2万以上的，需将相关资料交区城乡居民医疗保险管理中心调查核实，5个工作日后再办理审核、补偿。

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1：

2017年度湖南省城乡居民医保省级定点

医疗机构住院起付标准和报销比例

定点医疗机构	住院补偿起付线（元/次）
中南大学湘雅医院	2300
中南大学湘雅二医院	2200
中南大学湘雅三医院	1700
湖南省人民医院	1900
湖南省肿瘤医院	1800
湖南省妇幼保健院	1500
湖南省脑科医院	1500
湖南省职业病防治医院	1500
湖南省结核病医院	1500
湖南中医药大学第一附属医院	1500
湖南中医药大学第二附属医院	1500
湖南省儿童医院	1500
湖南省中医药研究院附属医院	1500
南华大学附属第一医院	1500
南华大学附属第二医院	1500
南华大学附属南华医院	1500
武警湖南省总队医院	1500
中国人民解放军第一六三医院	1500
中国人民解放军第一六九医院	1500
长沙泰和医院	1500
湘雅博爱康复医院	1500
湖南旺旺医院	1500
长沙医学院附属第一医院	1500

一、省级定点医疗机构住院起付标准：

二、省级定点医疗机构普通住院报销比例：

政策范围内住院医药费用的报销比例：双清区、大祥区、北塔区、邵东县、新邵县、邵阳县、隆回县为50%，洞口县、绥宁县、城步县、新宁县、武冈市为55%。

 

附件2：

2017年度邵阳市城乡居民医保市级定点

医疗机构住院起付标准和报销比例

定点医疗机构名称	住院报销起付线（元/次）	住院报销比例（%）
邵阳市中心医院	1500	60
邵阳市一人民医院	1400	60
邵阳市中医医院	1300	60
邵阳医专附属医院	1300	60
邵阳市中西医结合医院	1100	60
正大邵阳骨伤科医院	1400	60
邵阳市第二人民医院	1100	60
邵阳市脑科医院	1000	60
邵阳市宝庆精神病医院	1000	60
邵阳市妇幼保健院	1000	60
其他市二级定点医疗机构	1000	60

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

大祥区城乡居民医疗保险住院按病种限额付费标准

注：1、单病种限在具备相应手术资质并与区城乡居民医疗保险管理中心签订服务承诺协议书的定点医院开展。

2、所定单病种是单纯无其它并发症的疾病，按病种限额付费是指定点医疗机构对患者最基本的医疗服务所产生的费用实施限额，治疗过程中出现并发症不属于按病种限额付费范围。

    3、泌尿系统结石仅限微创手术。

    4、疝气补片除外，限使用国产补片，并由城乡居民医疗保险管理中心审批。

    5、以上病种不包括输血，需输血的由区城乡居民医疗保险管理中心审批。

    6、以上病种出院标准为临床基本治愈。

    7、在指定医院以外的医院就诊按普通住院补偿。

8、妇科手术前梅毒、艾滋病检查，输血、美容、镇痛泵等另行计费。

附件4

门诊慢性病病种范围

一类病种	类风湿性关节炎（活动期）、风湿性心脏病、肺源性心脏病（合并右心衰）、肝硬化失代偿期、肾病综合症、慢性活动性肝炎、帕金森氏综合症、甲状腺功能亢进、癫痫、银屑病、痛风、糖尿病(合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者)、肺结核。
二类病种	中风后瘫痪康复治疗、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠状动脉硬化性心脏病
三类病种	系统性红斑狼疮、重症肌无力、强直性脊柱炎、股骨头坏死、耐多药肺结核、精神病。
各种恶性肿瘤门诊放、化疗	各种恶性肿瘤、白血病门诊放、化疗病人近期治疗的指征有下列之一：①处于肿瘤切除术后3年内；②一年内进行了放疗、化疗的；③恶性肿瘤术后3年以上或近一年以内未作放疗、化疗的，须有最新影像学或病理组织学报告证明有复发、加重及转移者

1、申报程序。携带本人身份证、城乡居民医疗保险卡、相关病种资料，包括市级以上医院原始门诊病历、住院病历、疾病诊断证明及出院记录（住院资料可用复印件，但必须由提供医院的病案室或住院科室、医务科盖章确认）、近期相关检查、化验报告，由家属或其他人代办的还需提供申请人的近期生活影像资料，到区城乡居民医疗保险管理中心办理登记手续。

2、补偿方式。经过区城乡居民医疗保险管理中心审批，确定为门诊慢性病的参合患者，在门诊慢性病补偿定点医疗机构发生的治疗、用药和检查费用，由定点医疗机构直接补偿。